今年9月，浙江省正式启动县级公立医院综合改革试点，尤其引人注目的是，富阳等29个试点县的所有县级公立医院药品（中药饮片除外）将全部按实际进价实行零差率销售。药品收入一直以来是医疗机构生存的重要补给，切断了这条补给线，百姓固然能得实惠，但医院的运营成本如何补偿？为此，浙江省提出了“一减一调一补”的综合改革措施，保证县级公立医院的补偿能够到位。   
  
  县级公立医院是公立医院体系的网底，县域医疗卫生服务网络的龙头，也是连接城乡医疗卫生服务体系的枢纽，承担着区域内近70%人口的医疗服务重任。几十年一贯制的“以药补医”机制维持着医院的生存和发展。但是，这一机制直接扭曲了医院的用药行为，加重了群众的负担。更为严重的是，“以药养医”已在一定程度上演化成“以药腐医”，损害了医疗卫生行业的形象，到了非改不可的地步。

　　“一减一调一补”确保推进力度

　　浙江省县级公立医院综合改革的指导思想是创新体制机制，完善政策措施，其核心是“两个破除”和“一个激活”，即破除“以药养医”机制，建立科学有效的公立医院卫生经济运行新机制；破除逐利行为，维护医院的公益性；激活运行活力，切实提高县级公立医院服务能力，有效解决县域城乡居民看病就医问题。

　　“一减一调一补”是创新机制，综合推进的主要方法，即减少药品费用，调整医疗服务收费，适当增加财政对公立医院改革的投入。具体做法包括“三大项目”——

　　实行药品零差率销售  在进一步完善基本药物制度和以省为单位药品招标采购的基础上制定“县域总控药品目录”。目录包括“国家基本药物目录”和“医保甲类药品目录”，并合理确定各类药品种类的使用比例。据调查，浙江省县级综合性公立医院备药品种数为900种~1100种。对已确定的29个试点县级公立医院的“县域总控药品目录”确定在800种~1000种。“总控药品目录”的药品全部实行零差率销售，并严格控制药品金额在业务总收入中的占比。中药饮片暂不实行零差率销售，但要合理控制饮片处方费用。

　　合理调整医疗服务价格  按“总量控制、结构调整”原则，在合理控制县级公立医院门诊和出院病人均次医疗费用、业务总收入增长幅度的前提下，县级物价主管部门参照2010年药品差价以及药品实际招标价格下降幅度，按照增减平衡原则，结合当地实际情况，提高手术费、治疗费、护理费、诊查费、床位费，增设一般诊疗费（含药事服务费），并报市、省物价部门审核后同步执行。通过控制总量，有升有降调整结构，力求不加重群众费用负担。

　　发挥医保政策调节作用  在执行药品零差率后调整的服务价格，当地基本医疗保险和新农合政策按调整后的价格执行。因政策调整造成基本医疗保险基金当期赤字的，由财政予以保障。与此同时，扩大参保人员在基层医疗机构和二、三级医院就诊的报销比例差距，引导病人合理就诊。同步推行医保结算制度改革，实行总额控制下的多种结算方式的应用，包括总额预付、按病种付费、按服务单元付费或按人头付费等付费方式改革。

　　“总量平衡”确保发展有序

　　浙江省在“一减一调一补”实施过程中，强调“总量平衡”原则，即医疗服务调整必须与医保、卫生、财政政策同步调整，医疗服务价格调整总量不得超过药品差价总量。

　　以某试点县级市为例，该市有公立医院6家，2010年医药总收入5.7亿元，其中医疗收入2.8亿元，药品收入2.9亿元，药品差价为5708万元，其中西药差价4776万元，中药差价932万元，药品综合差价率为17.63%。

　　按照此次出台的调整医疗服务价格新政策测算，手术费、治疗费分别在2010年收入3444万元和6030万元基础上分别提高10%和15%，调价后增加收入分别为344万元和905万元；护理费从2010年平均9.81元/床日调到30元/床日，调价后增加收入1108万元；门诊检查费从2010年平均1.1元/人次调到4元/人次，调价后增加收入517万元；住院诊查费从2010年平均2.8元/床日调到10元/床日，调价后增加收入395万元；床位费从2010年的平均28.79元/床日调到40元/床日，调价后增加615万元收入；药事服务费5元/人次为新增项目，增加收入891万元。

　　以上各项合计2010年收入为11942万元，调整后增加医疗收入为4775万元，与实行药品零差率后减少的药品收入基本持平，从而使医院整体收入维持不变。增加的医疗费用按甲类药标准报销，而减少的药品费用包含甲类药、乙类药、丙类药3个不同层次的报销标准，因此医保支付必然有所增加。根据该市的测算，以2010年数据为依据，全市新农合支出增加190万元，医保支出增加72.51万元。以今年门诊实行统筹后的数据为依据，上半年医保支付增加387.61万元，提高5%左右。按静态测算，实行零差率后群众整体就医负担略有下降。

　　“五项目标”构建改革体系

　　“有效解决县域城乡居民看病就医问题”是县级公立医院综合改革的目的，浙江省综合改革体系包括了“五项目标”。

　　提升县级公立医院服务能力  尽管浙江省县级公立医院建设发展水平处于全国前列，但仍大大滞后于县域人群的需求。这次试点的29个县（市、区）群众到县外住院平均比例为34.9%，最高达62.4%。因此必须把提升县级公立医院服务能力放在突出位置。具体措施包括加强临床能力建设，做到人员、技术和管理三配套，建设100个县级医学龙头学科，并加大区域专病中心建设力度；加强卫生人才队伍建设，建立县级医院医务人员继续教育制度，培养县域内学科带头人；提高县域中医药服务能力，在加强县中医院和县医院中医科能力建设的基础上，加强对乡镇卫生院和村卫生室中医药服务能力建设的支持力度。

　　发挥县级医院的龙头和纽带作用  浙江省明确各县（市）2011年基本建成一所二级甲等综合医院，超过70万人口的县（市、区）可建一所三级综合医院，鼓励建立共享型临床检验中心、影像会诊中心、消毒物品集中供应中心、卫生物资采购中心等，促进县域卫生资源的统筹配置和医疗服务的同质化；采用轮换派驻医师、专家团队支援和管理支援等形式强化城市医院与县医院的对口帮扶；推进县乡纵向合作机制建设。

　　加强县级公立医院的综合管理  严格控制医药费用总量、业务总收入增长幅度以及患者均次费用和社会人均医疗费用等项结构，建立相关费用控制考核体系和公示制度。同时加强医疗技术和医疗行为管理。

　　深化县级公立医院运行机制改革  重点是完善院长负责制，改革人事和收入分配制度，增强医院运行效率。

　　改革县级公立医院医疗服务  重点是实施惠民便民措施，强化医德医风建设

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